【ご注文FAX専門注文書】

                         ※印刷をしてFAXでご注文ください。

 

◎ご記入はボールペンではっきりとご記入お願いいたします。

 

この度はご注文いただき、誠にありがとうございます。この用紙はFAX専用の注文書です。

FAXでのご注文を確認後、ご記入いただきました Eメール、FAXにて、ご注文確認及び御請求金額のご連絡をさせていただきます。

何かご不明な点がございましたら、お気軽にお問合せください。

 

 

FAX送信先  092-555-3781

 

①ご注文のお客様のお名前、お電話番号等ご記入下さい。

お名前(ふりがな)

                        
ご住所 
お電話番号 
FAX番号 
Eメールアドレス 

 

※お届け先が、ご注文者様と異なる場合ご記入ください。

お名前(ふりがな)                              
ご住所 
お電話番号 
FAX番号 
Eメールアドレス

 

 

② ご注文欄

商品番号商品名サイズ数量
              
     
         
     
     
     
       

 

③ ご希望のお支払方法をお選びください。

  

■お支払方法 ※どちらかお選びください

 □ 振込(銀行・郵便局)   銀行振込手数料はお客様ご負担ください。

 □ 代金引換           ※代金引換手数料が別途かかります。

 

  

  ※“代引不可”メーカー直送品は、【代金引換】以外のお支払方法をお選びください。

  ※“同梱不可”商品をご注文の場合、他商品を同時にご注文されると、別途送料がかかります。

 

 

★FAX注文確認後、受注確認・ご請求金額を電子メールもしくは、FAXでお知らせいたします。

 ※どちらか お選びください。  □ FAX連絡希望 □お電話希望 □メール連絡希望

 

 

 介護ショップスマイル株式会社

  〒815-0075 福岡市南区長丘3丁目19-6  TEL (092)555-3780